Комплексная терапия эндокринного бесплодия

13 марта 2014

Оптимизация негормональной коррекции синдрома преждевременного истощения яичников в комплексной терапии эндокринного бесплодия

Л.В. Сусликова 1,2, Е.Н. Борис 1,2, В.В. Суменко 1,2, Н.Г. Прядко 1,3,

Л.Н. Онищик 2,3, М.Н. Шалько 1,3, А.В. Сербенюк 1,2

1Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктологии

УГИР НМАПО имени П.Л. Шупика,

2Украинский государственный институт репродуктологии

НМАПО имени П.Л. Шупика,

3Киевский городской центр репродуктивной и перинатальной медицины

Резюме: В статье показана эффективность и удобство применения негормонального препарата Зиман для активации продуцирования эндогенных гормонов в комплексной терапии синдрома истощения яичников (СИЯ). Представлена положительная динамика в снижении проявлений симптомов СИЯ, оптимальная дозировка препарата Зиман и хорошая переносимость препарата.

Ключевые слова: синдром истощения яичников (СИЯ), Зиман, негормональная терапия.

Резюме: У статті показано ефективність та зручність застосування негормонального препарату Зіман для активації продукування ендогенних гормонів в комплексній терапії синдрому виснаження яєчників (СВЯ). Представлена позитивна динаміка в зниженні проявів симптомів СВЯ, оптимальність дозування препарату Зіман та гарну переносність препарату.

Ключові слова: синдром виснаження яєчників (СВЯ), Зіман, негормональна терапія.

Summary: The article shows the effectiveness and ease of use non-hormonal drug Ziman to activate their production of hormones in the treatment of ovarian failure syndrome. It presentes a positive trend in reducing symptoms of ovarian failure syndrome (OFS), optimal dosage of Ziman and good tolerability of the drug.

Key words: ovarian failure syndrome (OFS), Ziman, non-hormonal treatment.

Синдром истощения яичников (СИЯ) характеризуется вторичной аменореей с вегетативно-сосудистыми нарушениями у женщин в возрасте в среднем до 38 лет, имевших в прошлом нормальную менструальную и генеративную функции. Частота СИЯ в популяции составляет 1,5%, а в структуре вторичной аменореи – до 10% [3, 6, 12].

Данная патология основана на снижении количества фолликулов в результате нарушения процесса фолликулогенеза, либо ускорения апоптоза и их атрезии, что может быть как врожденной, так и приобретенной патологией. Эти нарушения могут манифестировать в различные периоды жизни женщины, приводя к эндокринному бесплодию на фоне ограниченного овариального резерва или преждевременного полного его истощения [1, 8, 11].

Основные причины преждевременной недостаточности яичников:

  • генетические факторы (хромосомные аномалии, в частности наличие трех Х-хромосом);
  • аутоиммунный процесс;
  • вирусная инфекция (вирусы гриппа, краснухи, паротита могут привести к повреждению гонад и замещению их соединительной тканью и апоптозом гормонально-активных клеток);
  • ятрогенные (химиотерапия, радиотерапия, операция на матке и яичниках);
  • идиопатические (токсины окружающей среды, голодание, курение - более 30 сигарет в сутки);
  • стрессы [12, 17, 26].

Согласно литературным данным, преждевременная яичниковая недостаточность отмечается нередко у матери и дочери. Несмотря на то, что причин много, процессы в яичниках в основном происходят по двум основным сценариям:

  • полное истощение фолликулярного аппарата яичников, так называемый синдром истощения яичников;
  • синдром резистентных (немых, рефрактерных) яичников, при котором в яичниках выявляются фолликулы, но они не реагируют на собственные гонадотропные стимулы.

Термин «преждевременная недостаточность яичников» указывает на наличие патологического процесса в них, но сущность его не раскрывает [10, 18, 20].

У больных с эндокринным фактором бесплодия, обусловленным СИЯ, терапия направлена на стимуляцию функции яичников, так как указание на недостаточность функции любого органа всегда предполагает возможность компенсации ее при проведении патогенетической терапии [5, 15, 19].

Большинство пациенток начало заболевания связывают со стрессом, тяжелыми вирусными инфекциями и т.п. Первая менструация, как правило, наступает своевременно, а через 5-10 лет развивается аменорея, но у 84% больных бывают эпизодические менструации. Пациентки с СИЯ правильного телосложения, удовлетворительного питания, с хорошо развитыми вторичными половыми признаками [4, 16, 24].

Бесплодие эндокринного генеза, обусловленное СИЯ, чаще проявляется в возрасте 35—38 лет. Клиника СИЯ развивается в результате выключения яичников на фоне неизмененной функции гипоталамо-гипофизарной системы с проявлением всех симптомов, характерных для дефицита эстрогенов (Сметник В.П., 1980).

Аменорея, вегетососудистые изменения («приливы», повышенная потливость, раздражительность, снижение трудоспособности, «скачки» артериального давления и др.) – комплекс различных патологических симптомов проявления СИЯ. Все эти симптомы появляются у молодых женщин из-за преждевременного истощения яичников вследствие нарушения центральных механизмов регуляции физиологических функций женского организма [2, 9, 25].

При обследовании по тестам функциональной диагностики выявляются признаки гипофункции яичников: истончение слизистых оболочек вульвы и влагалища, слабоположительный феномен «зрачка», низкие показатели КПИ (от 0 до 25%). При гинекологическом исследовании, эхографии, лапароскопии матка и яичники несколько уменьшены [13, 18].

Гормональные исследования свидетельствуют о высоком уровне ФСГ и ЛГ и низком уровне АМГ в плазме крови. Уровень пролактина, как правило, соответствует норме. Большую диагностическую ценность имеют гормональные пробы. Снижение уровня ФСГ при проведении комплексной терапии свидетельствуют о сохранности механизма обратной связи между гипоталамо-гипофизарной системой и половыми стероидами [7, 14, 27].

Поэтому, наилучшие результаты в лечении эндокринного бесплодия, обусловленного СИЯ, достигаются применением заместительной гормональной терапии. Данную терапию следует сочетать с общесоматическими и санаторно-курортными методами (ЛФК, иглорефлексотерапия, массаж воротниковой зоны, электрофорез по Щербаку, электроаналгезия, психотерапия, аутотренинг; водные процедуры (циркулярный душ и душ Шарко), йодобромные, углекислые, жемчужные, хвойные, радоновые ванны и пр.). Широко назначается витаминотерапия (витамины С, Е, группы В) и седативная терапия (новопассит, валериана, боярышник, пион). Возможно применение негормональных препаратов с содержанием фитоэстрогенов [21, 23, 24].

Наличие противопоказаний для заместительной гормональной терапии определяет необходимость исследования альтернативных методов лечения эндокринного бесплодия, обусловленного СИЯ. Перспективной признана коррекция нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы препаратами, содержащими фитоэстрогены [8, 22, 28].

Начальную коррекцию гормональных нарушений проводят негормональными средствами. Для этого применяют витамины и другие приведенные выше препараты. Например: витамин Е – стимулятор гипоталамо-гипофизарной системы; витамин С – активатор синтеза стероидных гормонов (половых, кортикостероидов); витамин С необходим для нормального обмена некоторых незаменимых аминокислот – фенилаланина и тирозина, которые являются субстратом для построения не только катехоламинов, но и гормонов щитовидной железы; витамин А – активатор клеточной регенерации яичка; витамины группы В – важнейшие активаторы окислительно-восстановительных процессов, принимающих участие в синтезе ферментов, катализирующих метаболические процессы вообще и метаболизм гормонов в частности. Все эти препараты регулируют функциональное состояние нервной и эндокринной систем, обмена веществ, а также усиливают микроциркуляцию в половых органах и половое влечение.

В последние годы отмечена высокая эффективность препаратов растительного происхождения. Это связано с тем, что сегодня мы являемся, с одной стороны, свидетелями ятрогенных осложнений, нарастающих по частоте и тяжести аллергических реакций при применении многих синтетических лекарственных препаратов, а с другой стороны, препараты, приготовленные из лекарственных растений, малотоксичны, имеется возможность проведения длительной курсовой терапии без существенных побочных явлений.

В настоящее время разработан новый комплекс витаминов и минералов Зиман, фармакологические свойства которого обусловлены составными компонентами препарата.

Цинк - кофактор, усиливающий процессы регенерации и репарации.

Магний - кофактор ряда важнейших ферментов углеводно-фосфорного и энергетического обмена, участвует в превращении глюкозы в энергию, способствует эффективному функционированию нейро-эндокринной системы и мышц, помогает преодолевать стресс и депрессии, является активатором обмена веществ, входящим в состав более 300 различных ферментов, участвует в синтезе белка, метаболизме витамина С, кальция, калия, натрия и фосфора, активно предотвращает мышечные судороги.

Цинк и магнезия имеют жизненно важное значение для поддержания мышечной силы и выносливости, коррекция дефицита цинка и магния уменьшает мышечное напряжения и выраженность спазмов.

L-Карнитин L-Тартрат способствуют транспорту жирных кислот внутрь митохондрий, интенсифицируют процессы энергообразования. Имеются сведения, что карнитин стимулирует внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. L-Карнитин биологически синтезируется в организме из аминокислот лизина или метионина.

Селен метиониновый комплекс обладает эффектом активации клеточного и гуморального иммунитета, антиоксидантной защиты клеточных мембран.

Витамин В1 - тиамин - играет важную роль в метаболизме нервной ткани. Его недостаточность приводит к патологическим изменениям в нервной, сердечно-сосудистой и пищеварительной системах.

Витамин В2 - рибофлавин - входит в состав флавиновых коферментов, принимая участие в окислительно-восстановительных процессах и цикле Кребса. Его недостаточность проявляется слабостью, повышенной утомляемостью и склонностью к простудным заболеваниям.

Витамин В6 - пиридоксин - принимает участие в регуляции белкового, углеводного и липидного обмена, биосинтезе гема и биогенных аминов, гормонов щитовидной железы и других биологически активных соединений.

Биотин - способствует усвоению тканями ионов бикарбоната, активирует реакции карбоксилирования и транскарбоксилирования.

Никотинамид - влияет на энергетический обмен клеток, участвует в процессах тканевого дыхания, нормализует работу печени.

Способ применения и дозы. По 1-3 капсуле в день, на ночь, запивая водой. Курс приема минимум 3-6 месяцев. Не рекомендуется принимать с препаратами кальция и молочными продуктами. В препарате отсутствуют консерванты, растворители на основе хлора и другие искусственные добавки.

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности применения препарата Зиман в комплексной терапии, направленной на коррекцию метаболизма половых гормонов при эндокринном бесплодии, обусловленном синдромом преждевременного истощения яичников.

Материалы и методы

На базе кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии УГИР НМАПО имени П.Л. Шупика было обследовано 168 пациентки с синдромом преждевременного истощения яичников в возрасте 37±3 лет.

В основную группу вошли 86 пациенток с диагнозом эндокринное бесплодие в возрасте от 34 до 40 лет, имевшие ранние проявления СИЯ. В контрольную группу вошли 82 пациентки с эндокринным бесплодием, обусловленным СИЯ.

Все пациентки тщательно обследованы, было проведено клинико-лабораторное исследование, собран анамнез (особенности менструальной и репродуктивной функции), проведено кольпоскопическое исследование, осмотр со взятием цитологических анализов шейки матки и аспирата полости матки, проведены УЗИ органов малого таза и молочных желез, изучен гормональный статус (ФСГ, ЛГ эстрадиол, АМГ).

Пациентки консультированы терапевтом, маммологом, генетиком, по показаниям — кардиологом, травматологом-ортопедом и другими специалистами с целью оценки динамики течения имеющихся соматических заболеваний.

В анамнезе у пациенток отмечены перенесенные инфекционные заболевания: паротит, краснуха, хронический тонзиллит. У пациенток основной и контрольной группы оценивали следующие группы симптомов. Нейровегетативные симптомы: нестабильное артериальное давление, головные боли, вестибулопатии, сердцебиение, потливость, отёчность, повышенную возбудимость, сонливость, нарушение сна, приливы, приступы удушья. Обменно-эндокринные и психоэмоциональные симптомы (утомляемость, снижение памяти, плаксивость, изменения аппетита, депрессия).

При анализе симптомов СИЯ по анкетным данным были получены следующие данные: из 168 пациенток 142 женщин отмечали раздражительность, 118 - тревожность, 115 – приливы, 102 – головную боль, 102 – «скачки» артериального давления, 98 - нарушение сна, 96 - вагинальную сухость.

С целью коррекции симптомов СИЯ женщинам с бесплодием эндокринного генеза основной группы назначалась комплексная терапия, в состав которой входил негормональный препарат, содержащий фитоэстрогены и препарат Зиман в дозировке по 1 капсуле 2 раза в день в течение 3 месяцев в непрерывном режиме. Пациенткам контрольной группы назначали монотерапию негормональным препаратом, содержащим фитоэстрогены.

Проводили статистический анализ. Для оценки внутригрупповой динамики при условии нормального распределения данных и равенства дисперсий использовали парный критерий Стьюдента. За уровень статистической значимости принимали достоверные значения при p <0,05.

 

Результаты и их обсуждение

Для оценки результатов применения препарата Зиман была разработана анкета, в которой оценивались субъективное и объективное самочувствие пациенток во время проведения комплексной терапии бесплодия эндокринного генеза, обусловленного синдромом истощения яичников. Статистически достоверная положительная динамика проявлений СИЯ отображена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика динамики изменений симптомов

Симптомы

СИЯ

Основная группа

n=86

Контрольная группа

n=82

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Раздражительность

72

83

24

27

70

85

26

31

«скачки» АД

51

59

26

30

51

62

22

27

Приливы

64

74

11

12

51

62

15

18

Головная боль

54

62

21

24

48

58

21

25

Тревожность

68

79

9

10

50

61

13

16

Вагинальная сухость

54

62

12

13

42

51

18

22

Бессонница

52

60

11

12

46

56

9

11

Примечание: * – р<0,05.

Всем пациенткам с эндокринным бесплодием, обусловленным СИЯ, выполняли кольпоскопическое исследование. В большинстве случаев определяли признаки атрофии эпителия шейки матки, истончение эпителия, наличие субатрофических сосудов, которые не реагируют на 3% р-р уксусной кислоты, наблюдались субэпителиальные кровоизлияния, определялся синеватый и фиолетовый цвет слизистой, иногда красноватый. После лечения пациенток основной группы кольпоскопически определяется равномерный многослойный плоский эпителий розово-белого цвета, субатрофические сосуды отсутствовали, точечных субэпителиальных кровоизлияний не обнаружено.

Перед лечением у пациенток обоих групп производили забор материала из полости матки утеробрашем. У большинства пациенток цитологически определялся эндометрий с признаками выраженной атрофии (рис.1).

 

Рис.1. Цитограмма. Малоклеточные скопления эндометрия с признаками атрофии. Окраска по Паппенгейму. Х 300.

После лечения в большинстве случаев цитологически определялась группа клеток эндометрия железистого типа, собранные в двухмерные скопления (рис.2). Трехмерных скоплений, которые выявляются при гиперпластических процессах эндометрия, мы не обнаружили.

 

Рис.2. Цитограмма. Многоклеточные скопления эндометрия, собранные в двухмерные плотные скопления. Окраска по Паппенгейму. Х 400.

При цитологическом исследовании эпителия шейки матки выявляли эпителий в пределах нормы с выраженной и умеренно выраженной атрофией. У меньшей части пациенток обнаруживали атрофический кольпит с выраженной и умеренно выраженной атрофией (базальный, парабазальный тип, промежуточных клеток мало) и наличием большого количества лейкоцитов, макрофагов, гистиоцитов, определялась вариабельная кокковая и бактериальная микрофлора (рис.3), эпителий с признаками дистрофии.

 

Рис.3. Кольпоцитограмма. Атрофический кольпит, клетки глубоких слоев, большое количество лейкоцитов, вариабельная кокковая и бактериальная микрофлора, дистрофия эпителия. Окраска по Паппенгейму. Х 300.

После лечения цитологически определялся нормальный эпителий большей частью промежуточного типа, с наличием единичных клеток глубоких слоев и поверхностного эпителия.

Для кольпоцитологического исследования забор материала производился щадяще («нежно»), из верхнебоковых сводов влагалища, фиксировались мазки в смеси Никифорова, окрашивался материал полихромно по Папаниколау, в модификации А.В. Руденко, а также по Паппенгейму.

В большинстве случаев определялись мазки атрофического типа: атрофия, выраженная атрофия – наличие базальных, парабазальных клеток (рис. 4,5).

Рис.4. Кольпоцитограмма. Представлены клетки базального типа (выраженная атрофия). Окраска по Паппенгейму. Х 300.

Рис.5. Кольпоцитограмма. Представлены клетки базального и парабазального типа (атрофия). Окраска по Паппенгейму. Х 300.

Пролиферативных клеток (наличие поверхностных типов в мазке) не обнаружено. После проведенного лечения у меньшей части пациенток с выраженной атрофией мазки трансформировались в промежуточный тип, который характеризовался округлой базофильной цитоплазмой (рис.6).

Рис.6. Кольпоцитограмма. Представлены базофильные клетки промежуточного типа. Окраска по Папаниколау. Х 400.

У малой части пациенток кроме большого количества промежуточных клеток определялись 10-15% поверхностных клеток (рис.7).

Рис.7. Кольпоцитограмма. Представлены клетки промежуточного и поверхностного типа, отмечается некоторая эозинофилия отдельных клеток. Окраска по Папаниколау. Х 400.

Динамика основных симптомов СИЯ пациенток основной группы на фоне применения Зиман значительно снизилась в сравнении с пациентками контрольной группы (рис.8,9).

Рис. 8. Динамика симптомов СИЯ до и после лечения у пациенток основной группы.

Рис. 9. Динамика симптомов СИЯ до и после лечения у пациенток контрольной группы.

На фоне проведенного комплексного лечения эндокринного бесплодия, обусловленного СИЯ, процент наступления беременностей после использования методов ВРТ (вспомогательные репродуктивные технологии) составил 28% (у 24 пациенток). В тоже время процент наступления беременностей в контрольной группе составил 15,5% (у 19 пациенток).

Таким образом, результаты нашего исследования показали, что применение препарата Зиман в комплексной терапии СИЯ способствует значительному снижению таких симптомов, как приливы, головные боли, тревожность, раздражительность, бессонница и вагинальная сухость. Большинство пациенток хорошо оценили переносимость препарата, удобство применения, отсутствие побочных эффектов при его использовании. Негормональная коррекция нарушений функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в комплексной терапии синдрома истощения яичников и эндокринного бесплодия является высокоэффективной, так как приводит к уменьшению проявлений симптомов СИЯ и повышает возможность наступления долгожданной беременности в циклах ВРТ при бесплодии эндокринного генеза.

 

Литература

  1. Венцковский Б.М. Остеопороз, обусловленный синдромом истощения яичников у женщин репродуктивного возраста / Венцковский Б.М., Веропотвелян П.Н., Веропотвелян Н.П. // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2010. – № 7 (35). – С. 5-12.
  2.  Веропотвелян П.М. Синдром виснаження яєчників і випадки відновлення менструальної функції у жінок препаратом Клімадинон / Веропотвелян П.М., Веропотвелян М.П., Барабаш О.В., Горук П.С. // ПАГ. – 2009. – Т. 71, № 5. – С. 96-100.
  3. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии - М: МИА, 2002г. - 596 с.
  4. Гилязутдинов И.А., Гилязутдинова З.Ш. Нейроэндокринная патология в гинекологии и акушерстве. Руководство для врачей. — М.: «МЕДпрессинформ», 2006. — 416 с.
  5. Допоміжні репродуктивні технології в Україні / Юзько О.М., Камінський В.В., Жилка Н.Я. та ін.: Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л. Шупика. — 2008. — Вип. 17, кн. 4. — С. 5–14.
  6. Дубоссарская З.М., Дубоссарская Ю.А. Репродуктивная эндокринология (перинатальные, акушерские и гинекологические аспекты): Учебно-методическое пособие.- Д: «Лира ЛТД», 2008.- 416 с.
  7. Жорданидзе Д.О. Состояние овариального резерва при некоторых формах функционального бесплодия / Жорданидзе Д.О., Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Иванец Т.Ю. // Акушерство и гинекология. – 2010. – № 5. – С. 25-31.
  8. Киселев В.И, Ляшенко А.А. Молекулярные механизмы регуляции гиперпластических процессов. М.: Издательство Димитрейд График Групп, 2005.- 348 с.
  9. Кулаков В.И., Леонов Б.В. (Под ред.) Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия: Рук-во для врачей. 2000. – С. 33-41.
  10. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология. - М.: МЕДпрессинформ, 2001. - 253 с.
  11. Лившиц А.Б. Генетические аспекты преждевременного истощения яичников / Лившиц А.Б., Лившиц Л.А., Кравченко С.А. // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2006. – № 1.
  12. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. – М.: МИА, 2003. – 247 с.
  13. Маличенко С.Б. Постменопаузальный симптомокомплекс: роль кальция и витамина Д в профилактике и лечении клинических проявлений эстрогенного дефицита. // Диалог о здоровой жизни.– 2007 .–№3 .– С.2–4.
  14. Мишиева Н.Г. Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения в зависимости овариального резерва: автореф. дис. д. мед. н. – М., 2008.
  15. Ребров В.Г. Витамины и микроэлементы. - М.: АЛЕВ-В, 2003. - 670 с.
  16. Серов В.Н., Сметник В.П., Балан В.Е. и др. // Клиническая эффективность заместительной гормональной терапии. – М, 2001.–С.1–9.
  17. Сметник В.П. Неоперативная гинекология / Сметник В.П., Тумилович Л.Г. – М., 2005.
  18. Сметник В.П. Руководство по климактерию. М: МИА, 2001г. - 368 с.
  19. Тагиева Г. В. Роль аутоиммунного процесса в генезе преждевременного выключения функции яичников: Дис. канд. мед. наук. М., 2005.
  20. Татарчук Т.Ф. Эндокринная гинекология (клинические очерки) / Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. – К., 2003. – Ч. 1.
  21. Татарчук Т.Ф., Кваша Т.И., Лукьянова И.С., Дзюба Е.И. Предупреждение синдрома истощения яичников после гистеректомии в репродуктивном возрасте // Репродуктивное здоровье женщины. — 2002. — № 1 (10). — С. 85-87.
  22. Теория и практика эндокринной гинекологии: Учебно-методическое пособие (издание дополненное, переработанное) / Под редакцией профессора З.М. Дубоссарской. - Днепропетровск: «Лира», 2010. - 460 с.
  23. Ataya К. Hormone-releasing hormone agonist inhibits cyclophosphamide induced ovarian follicular depletion in rhesus monkeys // Biol Reprod. 1995; 52: 365–372.
  24. Faddy M., Gosden R. A mathematical model of follicle dynamics in the human ovary // Human Reprod. 1995; 10: 770–775.
  25. GnRH antagonist in low responder patient / Galra F., Garijo E.,Verdu V. et al. // Hum. Reprod. — 2002. — V. 342. — P. 118.
  26. Laml T., Schulz-Lobmeyr L.A. Obruca Premature ovarian failure: etiology and prospects // Gynecol Endocrinol. 2000; 14: 292–302.
  27. McGee E., Hsueh A. Initial and cyclic recruitment of ovarian follicles // Endocrin Rev. 2000; 2: 200–214.
  28. The performans of basal FSH in the prediction of poor respons and non_pregnancy after IVF: a meta-analysis / Broekmans F.J.M., Bancsi L.F.J., Mol B.W.J. et al. // Hum. Reprod. — 2002. — V. 17. — P. 63.
К статьям о продукте